广西社区肝癌和鼻咽癌联合筛查研究

   目的 在社区建立动态的肝癌和鼻咽癌(简称“两癌”)高危人群队列,并通过定期复查以期早发现、早治疗肿瘤患者,从而提高“两癌”患者的生存率;评估在肝癌、鼻 咽癌高发区实施联合筛检方案的可行性。 方法 在广西某社区对参与体检的自然人群采用“乙肝两对半”和“VCA-IgA抗体”的方法进行初筛,动员符合标准的肝癌、鼻咽癌高危人群参与每半年一次复查, 对指定指标异常者做进一步的检测。 结果 目前建立了1 546例肝癌高危人群和649例鼻咽癌高危人群队列,筛检出肝癌患者4例,总检出率为81.00/10万人年,规范化参加筛检的肝癌高危人群检出率为 159.49/10万人年,中断检查的检出率为69.59/10万人年;筛检出鼻咽癌患者1例,总检出率为89.30/10万人年。 结论 按照规范化筛检的高危人群早中期肿瘤的检出率明显高于中断筛检者和普通人群,并随着复检次数的增加肿瘤检出率呈上升趋势。
关键词 肝细胞肝癌;鼻咽癌;社区;肿瘤防治;联合筛查
中图分类号 R735.7;R739.91 文献标识码 A 文章编号 1674-4721(2013)03(a)-0004-03
肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)简称肝癌,是我国最常见的恶性肿瘤之一,2004~2005年全国死因回顾抽样调查158个样本点的资料表明,中国HCC粗 死亡率为26.26/10万,仅次于肺癌排第二位1。HCC的治疗效果及预后与发生、发展的不同阶段有很大的相关性,早期确诊的小肝癌接受治疗后5年 生存率明显高于中晚期肝癌2。鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国南方的第二大肿瘤,余家华等3通过建立NPC死亡的资料数据库,分析得出广西居民NPC死亡率在全国范围内处于较 高水平,NPC早期患者的总生存期比晚期患者明显延长,Ⅲ或Ⅳ期的患者5年生存率只有54.5%,而Ⅰ或Ⅱ期患者的五年生存率可以达到95%4,所以 早期诊断HCC、NPC显得非常重。随着社区卫生服务体系的完善,Kee,Kwong-Ming等5率先在台湾地区实施以社区为基础的HCC筛查。 为此笔者对广西某社区筛查出的HCC高危人群病例进行了4次筛检,NPC高危人群2次筛检,现将结果报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
考虑筛检的经济成本及效益,笔者将HCC高危人群定义为HCC高发区年龄在20周岁以上且乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)、乙肝核心抗体(hepatitis B core antibody,HBcAb)均为阳性的无其他严重疾病的人群;应用免疫酶法检测EB病毒(epstein-barr virus,EBV) VCA-IgA阳性者(滴度1∶5以上)定义为NPC高危人群。在筛检过程中符合以上标准的人群均为研究对象。
1.2 研究方法及数据整理
在社区筛查出一批符合定义的HCC、NPC高危人群,从2010年11月~2012年11月,笔者对HCC高危人群进行每半年一次肝功能、甲 胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)定性和肝脏B超的筛检共4次,对于AFP阳性而肝脏B超无异常者1周后进行AFP复查,排除其他导 致AFP阳性的可能后做腹部CT;而肝脏B超显示有实质占位的HCC高危人群无论AFP结果如何都直接做进一步的CT检查。对NPC高危人群每半年一次相 关筛检共2次,应用免疫酶法检测EB病毒VCA-IgA,持续阳性者再做鼻咽镜检查,如果鼻咽镜显示异常就取组织做活检。以第一次参与筛检的HCC高危人 群做为基础人群,之后每次筛检将新增的符合HCC高危人群定义的都纳入队列中,所以HCC高危人群队列是呈动态变化的。
1.3 研究观察指标
本研究以肿瘤的检出率为观察指标,检出率计算则以在观察期内肿瘤发病的人数/观察人年。人年以个人为单位计算,单位为每10万人年。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析,计数资料以率表示,采用χ2检验分析,以P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 HCC高危人群 2.1.1 至目前为止进行了四次筛检,每次参与筛检的HCC高危人群数分别为952名、487名、1 006名和1 054名。总共筛查了15 449名,建立HCC高危人群队列1 546例。1 546例HCC高危人群队列中,从年龄分布来看,将高危人群分为3组,其中<30岁604例,30~59岁858例,>59组84 例,30~59岁组所占比例最大。从性别分布来看,男性1 209例,女性337例,男性所占比例明显超过女性,这与本社区人口性别构成比有关系。
2.1.2参与第一次筛检的952例基础肝癌高危人群中,有155例从未参加过之后的三次筛检;有797例至少参加了1次,其中182例参与 1次,344例参加了2次,而参加第二次筛检的人中有82.56%参与了第3次;271例按照规范每半年参加了之后的三次筛检,连续参加了两次筛检的人有 84.16%参与了第3次;952例基础人群中总共有681例不同程度的中断了检查,中断比例达71.53%。从中可见,规范化参与筛检的依从性与筛检的 次数有关,筛检次数越多依从性越低,从未参加或中断筛检所占比例较大,具体原因不明。
2.1.3 参加筛检的HCC高危对象中共发现HCC患者5例,其中1例是筛检之前已患HCC者,第一次和第二次筛检时未检出新发HCC患者,第三次筛检时检出1例 HCC,检出率为89.30/10万人年;第四次筛检新发3例HCC患者,检出率为125.52/10万人年,随着复检次数的增加HCC检出率呈上升趋 势。观察期检出的4例患者均为男性,只有1例早期患者参加规范化筛检,其余3例都不同程度的中断了检查;4例HCC患者中,2例属于早、中期HCC,占 50%,并且得到了根治性手术治疗;另外2例已经属于晚期,由于肿瘤较大,有肝内转移的影像学证据,最终行HCC介入术。本研究HCC的总检出率为 81.00/10万人年,规范化参加筛检的HCC高危人群发病率为159.49/10万人年,中断检查的发病率为69.59/10万人年,分别是广西周边 HCC高发区普通人群HCC发病率52.79/10万人年6-7的3.02倍和1.32倍。见表1。
  2.2 NPC高危人群
2.2.1第三次筛检时对12 087名社区人员做了NPC筛查,VCA-IgA阳性者649例,阳性率5.37%,其中男性EBV感染率为4.96%,女性EBV感染率为6.55%。 筛查人群中女性EBV抗体阳性率比男性高,差异有统计学意义(χ2=11.392,P=0.001)。具体滴度浓度分布见表2。
2.2.2 NPC高危人群的第一次复查,应参与复查的NPC高危人群有649例,实际参与复查的人员有579例,参加复查的比例为89.21%。579例参与复查的 人群有48例VCA-IgA抗体转阴,424例抗体滴度不变,56例滴度增强,51例滴度减弱。新发NPC患者1例,总检出率为89.30/10万人年。
2.3 同为HCC、NPC的高危人群
2.3.1 本次复检HBsAg、EBV VCA-IgA双阳性结果,同时为HCC、NPC高危人群的有72例,其中,男性54例,女性18例,总阳性率0.595%。男性阳性率为0.599%, 女性阳性率为0.584%,男女双阳率差异无统计学意义(P > 0.05),因此双阳性感染率与性别无关。HBsAg、VCA-IgA双阳性的关系见表3,经统计分析得出(χ2=6.392,P=0.011 < 0.05),差异有统计学意义,说明已感染一种病毒的患者比没有感染病毒的人群再感染另外一种病毒的可能性大。 2.3.2 “两癌”高危人群的复查结果,检出的5例HCC患者和1例NPC患者都不是“两癌”高危人群,所以暂且不能说明“两癌”高危人群患其中某一种肿瘤的可能性大,这也可能跟研究时间短和研究队列样本不够有关。 3 讨论 3.1 筛查人群中乙肝病毒感染情况 HCC的发生是多因素、多基因、多阶段作用的结果,至今病因还未完全确认,国内外研究都有证实与乙肝病毒感染密切相关,认为病毒性肝炎是重 的生物致癌因素7-8。本调查中本地区人群研究对象的乙肝感染率为9.36%,感染率较高于全国平均水平9.09%9,但是低于广西HCC高发区 常住成年居民的HBsAg阳性感染率17.83%10。其主原因是本社区包括一个大型重工型企业,有来自各地的职工,而且男职工居多,以致乙肝病毒 感染率低于广西HCC高发区的阳性率并且队列中男性比例更大。 3.2 筛查人群中EBV感染情况 本研究筛查人群中VCA-IgA阳性率比以往其他学者在广西地区检测的结果6.10%11低,这可能与本社区EBV自身感染率、检测方 法学和合成抗原基因片段存在差异有一定关系。在筛检人群中EB病毒VCA-IgA阳性率女性高于男性,差异有统计学意义 (χ2=11.392,P=0.001),但NPC的发病率男性却明显高于女性,这也说明NPC的发生不仅与EBV感染有关,还与基因遗传易感性、外界环 境因素等有关系12,提示EB病毒与NPC的关系仍有待深入研究。 对于HBV和EBV双阳性者,之前未见有此类报道,他们的危险性无论是对于其自身还是对于周围的人都相对更高,至于“两癌”高危人群是否更易 患肿瘤,目前还不得而知。这还需多研究中心利用更大样本量的队列进行更长时间的共同研究,来探索肿瘤高危人群发展成肿瘤的机制及高危人群之间的关联。 3.3 联合筛查的优势 向往等13在对子宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染的联合筛查研究中证实,96.9%的妇女认为多项疾病联合筛查优于单项疾病筛查方 案,99.7%愿意参加联合筛查。基于此,本文在广西社区进行了HCC和NPC的联合筛检并建立肿瘤防治点。对于筛查对象而言,该方案不仅能更全方位的预 防疾病还避免了不必的消耗(如排队等待时间和误工时间)和金钱开支(如交通费),从以往的筛检工作经验中得知,很多参加筛检的人群认为抽4~5 mL静脉血就难以接受,如果“两癌”的筛检工作同时进行就可以减少血样的量,同时结合社区医院的健康免费体检,筛检者能够更全面的了解自身的健康状态,所 有这些都有助于提高筛检对象的积极性和依从性。对于筛查承担机构而言,该方案减少了招募动员筛查对象和实施检查的时间,节约了医疗耗材和筛检成本,使符合 卫生经济学的成本-效益原则的筛查方案与医疗保障制度完美结合。此尝试为现有的经济条件下探索高效、经济、适于广泛普及的肿瘤筛查方法提供了借鉴。 参考文献 1 陈建国,张思维,陈万青. 中国2004-2005年全国死因回顾抽样调查肝癌死亡率分析J. 中华预防医学杂志,2010,44(5)383-389. 2 郑莹,朱美英,程月华,等. 上海市社区肝癌高危人群早发现干预效果的研究J. 肿瘤,2007,27(1)73-77. 3 余家华,张振权,黄天壬,等. 广西居民鼻咽癌死亡抽样调查研究J. 广西预防医学,2002,8(2)86-89. 4 Chi KH.,Chang YC,Guo WY,et al. A phase III study of adjuvant chemotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma patientsJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(5)1238-1244. 5 Kee KM,Lu SN. Hospital-and community-based screenings for hepatocellular carcinoma in TaiwanJ. Oncology,2011,81(1)36-40. 6 黄天壬,韦忠亮,汪凯波,等. 广西扶绥县居民1997~2003年肝癌发病率分析J. 广西医学,2006,28(9)1336-1339. 7 Hanto DW,Curry MP,Sun M,et al. Hepatocellular Carcinoma (HCC) in a Patient With Hepatitis B Virus (HBV) InfectionJ. American Journal of Transplantation,2012,12(3)786-788. 8 陈钦艳,董柏青,杨进业,等. 血清乙型肝炎病毒DNA阳性与原发性肝癌危险性关系的前瞻性队列研究J. 中华肝脏病杂志,2009,17(12)930-934. 9 梁晓峰,陈园生,王晓军,等. 中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究J. 中华流行病学杂志,2005,26(9)655-658. 10 张春燕,黄天壬,张振权,等. 广西肝癌高发区成年居民乙型肝炎病毒感染的现况研究J. 广西医学,2006,28(12)1857-1859. 11 兰桂萍,林辉,廖建,等. 2007~2008年广西苍梧县石桥镇鼻咽癌普查结果初步分析J. 中国肿瘤临床,2010,37(10)576-578. 12 M. Adham,A. N. Kurniawan,A. I. Muhtadi,et al. Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia epidemiology,incidence,signs,and symptoms at presentationJ. Chin J Cancer,2012,31(4)185-196. 13 向往,赵方辉,石菊芳,等. 在农村地区开展子宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染联合筛查的可行性J. 中国科学医学院学报,2009,31(5)616-619. (收稿日期2012-12-24 本文编辑魏玉坡)   

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